Jota: Muy buenos días a todos, un día más aquí para hablar de salud mental y de nuevo estamos con nuestra querida amiga Ana Ballesteros, que como todos sabéis, es psicóloga sanitaria que trabaja con población adulta y adolescentes, aplica un enfoque cognitivo conductual y además es un pilar fundamental del equipo de Psicología Online Avanzada. Muy buenos días, Ana, ¿qué tal? ¿Cómo estás?
Ana: Buenos días, encantada de estar aquí. ¿Y tú?
Jota: Pues igualmente, deseando charlar otro ratito, saber un poquito más de lo que vamos a hablar hoy, del proceso terapéutico. Hemos hablado en otras ocasiones de alguna cosa relacionada, de la primera sesión, de tal. Pero vamos a hablar hoy del conjunto, del proceso. Así que, bueno, cuéntanos primero para saber qué es un proceso terapéutico.
Qué es un proceso terapéutico y cuáles son sus fases
Ana: Bueno, el proceso terapéutico es el conjunto de sesiones que se tienen en terapia, en las cuales, bueno, pues podríamos establecer una serie de áreas, por así decirlo, primera de ellas sería la evaluación, la primera sesión, donde vas indagando los síntomas del paciente, qué le ocurre, se establece ese vínculo terapéutico, en el que te vas conociendo. Luego, entra el tratamiento como tal, que es donde digamos esa fase de ejecución, donde se tratan aquellas áreas problemáticas con las que el paciente llega a terapia. Y luego, diríamos que se haría un seguimiento una vez se concluye con ese proceso de tratamiento como tal, las sesiones se espacian mucho más. Y luego se haría un cierre, en el cual tratamos de hacer una prevención de recaídas. Si, por ejemplo, yo tenía una sintomatología ansiosa trataremos de prevenir un poco. Si la sintomatología aparece otra vez, qué voy a hacer? Si estamos hablando de una adicción también, que no haya una recaída sobre esa adicción. Y es un proceso que tiene un principio y un fin, pero que muchas veces puede ser recurrente en el tiempo. Yo puedo regresar a terapia porque me han ocurrido otras cosas, porque ha habido una recaída que muchas veces se entiende dentro de ese proceso. Así que vamos a ver un poquito cuáles son esas fases, mejor que áreas, esas fases que tiene el proceso. Para las personas que estén preguntándose ahora: ‘Debo ir a terapia?’ Creo que a veces el conocimiento, el tener control de la situación, nos ha ayudado un poco a tomar esa decisión más en claro y saber de qué se trata, porque muchas personas vienen a la sesión, pues es como: ‘Bueno, me pasa esto, ¿y ahora qué?. ¿Y esto cómo se trata?. Y me vas a dar un recurso o una estrategia?’ Entonces, bueno, pues tratar de desmitificar algunas cositas y aclarar qué se hace aquí en las sesiones.
Cuánto dura un proceso terapéutico: factores que influyen en el tiempo de la terapia
Jota: Claro. Hay una pregunta muy frecuente que llega antes de que empiece el psicólogo a trabajar, que es el paso previo, que yo lo veo. Y es que muchos pacientes llegan diciendo: ‘¿Esto cuánto dura? ¿Cuántas sesiones necesito? ¿Esto son tres sesiones, son ocho?’ ¿Qué podemos decirle a los pacientes sobre este tema?
Ana: Bueno, creo que es muy normal preguntárselo, no? Porque al final, pues es lo que digo, creo que necesitamos tener un poco de control sobre nuestra vida. La incertidumbre es algo que manejamos muy mal, generalmente. Pero no podemos decir un número de sesiones, porque nunca se sabe, depende de muchísimos factores. Depende de la frecuencia de las sesiones, depende de la adherencia al tratamiento, es decir, cuán comprometido esté el paciente con ese proceso, de lo que le esté ocurriendo en su vida, porque muchas veces hay personas que tienen cierta sintomatología porque está pasando algo en mi vida y a lo mejor cuando eso termina, a lo mejor estoy en una relación que no me está haciendo bien y finaliza, ya eso me está generando un bienestar y a lo mejor ya puedo entrar en ese seguimiento. Entonces, depende de tantos factores que nosotros no sabemos. Y para empezar, cuando vino una persona, esa persona es tan desconocida para nosotros como nosotros para ellos. Entonces, dependerá también de la implicación, de que exista un vínculo, de que nos entendamos entre nosotros, porque esto al final es una relación profesional, pero tenemos que entendernos. Así que desgraciadamente no podemos decir un número de sesiones. Sí que hablamos sobre estas fases para que lo conozcan un poquito más. Intentamos informar que al inicio es necesario que las sesiones sean más frecuentes, porque en esta fase de evaluación necesitamos conocer a la persona a la que estamos tratando, lo que le pasa, quizá hacer una línea de la vida para situar todos esos acontecimientos vitales, quizá pasar alguna prueba, algún cuestionario que nos pueda ayudar o aclarar una buena entrevista. Y bueno, al principio se viene con más necesidad de ese desahogo, de querer trabajar y solucionar cosas, y luego ya se va espaciando. Pero más allá de eso, nunca sabemos. ¿Qué decimos? Unos meses, a lo mejor es como lo más claro que podemos llegar a decir. Suele establecerse en unos meses el proceso, pero evidentemente nunca sabemos cuánto tiempo, puede ser más y puede ser menos.
Jota: Claro, también hay aquí una cosa que imagino que ocurre, que es que habrá problemáticas y personas que necesiten estar siempre en terapia, que no puedan dejarla, aunque no sea lo habitual, y otras que a lo mejor necesiten menos. Cuando tienes un proceso con todas esas fases que nos has dado una pincelada ahí, un nombre ahí al principio de la evaluación, de no sé qué, ahora entramos en detalle, pero ¿cuántos tú estimas que puede ser un mínimo necesario para que el psicólogo conozca a la persona, pueda mandar una serie de tareas y ejercicios o herramientas y tal para que se complete un ciclo? Si lo quieres estimar en sesiones o así, por ejemplo. Pero no lo sé, cuéntanos más o menos cuánto puedes estimar para que una persona que no tiene ni idea y tenga algo de control le digas: Pues mira, son 10 o son 12 o son 15 sesiones. Y ese sería el mínimo mínimo y a partir de ahí ya se podría pues que sea más largo?
Ana: Bueno, como digo, depende mucho de la problemática. Como tú bien dices, hay personas que necesitan estar en tratamiento, a lo mejor si se trata, por ejemplo, de un trastorno bipolar, que sabemos que es un trastorno del estado de ánimo que es crónico, o si estamos hablando a lo mejor de un trastorno de la conducta alimentaria que se suele alargar mucho en el tiempo, si estoy viviendo con un estresor diario, a lo mejor tengo un familiar enfermo o estoy en un empleo que no puedo dejar y me está generando mucha angustia. Entonces, va a depender de lo que digo, de lo que esté pasando en mi vida, y no solo va a depender de la terapia en sí. La terapia es un porcentaje de tu vida. Luego, tú, después de las sesiones, tienes que tratar de trabajar para mejorar tu calidad de vida y tratar de aplicar lo que se está trabajando en las sesiones. En cuanto al número de sesiones, como digo, es un poco impredecible, pero yo creo que un proceso terapéutico no es más corto que 10 sesiones. Creo que es como estar por establecer un mínimo, más o menos. Y luego, en cuanto a espaciarlas, yo te diría en líneas generales que a lo mejor a partir de esas 10 sesiones, a lo mejor podemos pasar a quincenales o cada tres semanas, porque ya has estado trabajando mucho más. Creo que es muy importante, o al menos para mí, de vez en cuando espaciar esas sesiones, porque creo que es importante que la persona no genere dependencia a la terapia, que sepa aplicar bien lo que se está trabajando. Sí que es verdad que se va haciendo un control, a lo mejor, yo muchas veces digo: Vamos a estar tres semanas sin vernos, a la semana y media puedes escribir un correo un poquito, me cuentas cómo estás, si necesitas que te ayude en algo. Creo que es importante que sientan esa cercanía y que no solamente existimos en las sesiones, sino que estamos para algo más. Pero no creo que un proceso terapéutico pueda ser más corto de unas 10 sesiones, pero también hay procesos que son muchísimas más sesiones. Por tanto, creo que acogerse al número de sesiones o al tiempo que voy a estar en terapia, lo único que nos va a generar es malestar, yo pienso. Y creo que es un proceso en el que tienes que fluir, que tienes que conectar y trabajar en ti mismo. Entonces, si vamos pensando en el tiempo que vamos a estar en terapia, creo que ya no se genera una buena relación con el proceso terapéutico.
Fases de la terapia psicológica: evaluación, tratamiento y seguimiento
Jota: Sí, tienes creo que toda la razón, pero sí que es verdad que como es una duda que tiene mucha gente, está muy bien saber que al menos voy a necesitar esas 10 sesiones. El tiempo inicial por el que comentas pueden ser sesiones que sean semanales al principio. Así que esas 10 semanas, al menos voy a tener que estar yendo a terapia, que pueden ser muchas más y que si este es el mínimo, pues a lo mejor la media habitual, pues son 20, por decir un número. No lo sé. Pero sí que puede ser algo que a la gente le ayude a decir: ‘Bueno, esto no es inmediato, vamos a empezar a trabajar.’ Y que vayan con una idea más clara. Vamos a hablar ahora de las fases estas que has comentado, si quieres detallar cada una de ellas y cuéntanos la primera, ¿cuál sería?
Ana: La primera fase es la fase de evaluación, que son estas primeras sesiones en las cuales quizás más modo de entrevista, de conocer a la persona, de conocer su entorno, de entender su vida, entender la sintomatología que está presentando o el malestar, no siempre es una sintomatología patológica, el malestar que está sintiendo. Entonces, es una fase de preguntar mucho, de entender, de conocer bien a esa persona. También en esa fase de evaluación creo que hay mucho desahogo emocional, porque la persona suele venir con un malestar emocional que necesita el contar, el sentirme acogido. Entonces, digamos que muchas veces las fases incluso se van solapando, creo que no es algo rígido el proceso terapéutico. Y en esta primera fase, muchas veces a lo mejor podemos utilizar algún instrumento de evaluación, como es un test psicométrico, un cuestionario, que esto depende un poquito de la perspectiva de cómo trabaja cada psicólogo. Y en la fase de tratamiento es cuando ya tenemos esos objetivos terapéuticos que hemos visto en la fase de evaluación.
La importancia de la evaluación inicial en el proceso terapéutico
Jota: Perdona, Ana. Ahora comentas sobre la segunda fase, pero en esta primera fase me gustaría saber, porque entiendo que en esta primera fase, sobre todo que el psicólogo consiga la máxima información posible del paciente. Entonces, mayoritariamente será el paciente el que esté hablando. El psicólogo pregunta, el paciente responde y es más recopilación de información para que luego en las siguientes fases vosotros podáis ayudarles y saber un poquito lo que ocurre. Aquí también nos llegan a veces algunas consultas y algunas dudas que cuando un paciente empieza la terapia, tiene dudas de: ‘El psicólogo no me está diciendo cosas que hacer. Estoy solo hablando yo.’ Es normal, en este caso, que en esa primera fase sea así.
Ana: Eso es. O sea, al final nosotros no podemos intervenir si no tenemos toda la información. De hecho, no es ético. Entendemos la angustia con la que viene la persona, pero no podemos hacer un plan de tratamiento o ayudar hablando sobre recursos o sobre psicoeducación, que la psicoeducación es educar al paciente en la psicología en términos que entienda lo que le está pasando. Entonces, no lo podemos hacer porque no conocemos a la persona y no tenemos la información suficiente. Creo que es importante esto recalcarlo en la primera sesión, yo lo digo, esta primera sesión va a pretender esto antes de empezar. Me vas a contar quién eres tú, cómo es tu vida, qué te está ocurriendo. Yo te voy a ir preguntando lo que me parezca más importante saber de ti y a través de toda esta información, el fin de la evaluación es establecer los objetivos terapéuticos, es decir, con toda esta información, ¿qué vamos a trabajar en terapia? Vamos a orientarlo a crecimiento personal y autoestima, lo vamos a orientar a la sintomatología ansiosa y un poco establecer también las prioridades, es decir, qué me está generando, qué está interfiriendo más en mi calidad de vida. A veces tenemos que hacer como esta lista de prioridades, por así decirlo. Entonces, el fin último es establecer los objetivos para que haya una línea en el tratamiento. Es decir, el paciente tiene que saber para qué está viniendo a terapia. No se trata solamente de contar, sino se trata de: vemos que estas son las problemáticas, en todas las sesiones va a haber un objetivo claro. Entonces, yo siempre intento explicar esto para que no sientan la sensación de que solo eran ellos. Y en esas primeras sesiones de evaluación, nosotros también intervenimos realmente, porque elaboramos teorías, les preguntamos. Y como digo, estos objetivos se establecen en común para que el paciente tenga la seguridad sobre lo que se está trabajando. Yo creo que no se debería de alargar muchísimo esta fase de evaluación, porque creo que eso no genera adherencia al tratamiento. Entonces, yo diría que tienen que ser las dos primeras sesiones y a partir de la tercera ya comenzar a trabajar con esas áreas problemáticas y también indicar que nunca se deja de evaluar, porque aparecen nuevas cosas, nuevas perspectivas, conoces algo del paciente que no sabías antes, te cuenta algo que no te había contado. Entonces, la fase de evaluación, sí, la encajamos en el principio, pero como digo, no es inamovible, o sea, siempre estás evaluando cosas.
La fase de tratamiento: objetivos, tareas y trabajo conjunto con el psicólogo
Jota: Claro, lo que decías antes de que se superponen estas fases y que entiendo que para esto que comentas de la adherencia, aunque a ti realmente te fuese a llevar cuatro o cinco sesiones, conseguir evaluar al paciente, que tú ya en la tercera empieces a mezclarlo con la siguiente fase un poco para conseguir esa adherencia y que haya un 50-50. Ya conoces un poco la historia del paciente, ya puedes ir trabajando un poco, pero sigues recopilando información y puedes ir trabajando. Perfecto. Ya tenemos la primera fase de evaluación. ¿Cuál sería la segunda fase de este proceso?
Ana: Pues la segunda fase es la fase de tratamiento, donde nosotros ya tenemos los objetivos clarificados y vamos a trabajar para mejorar la calidad de vida de la persona. Siempre decimos que es un trabajo en común. Entonces, ¿cómo estructuro yo las sesiones? Más o menos, generalmente los primeros 10 minutos, pues siempre pregunto cómo le ha ido a la semana, qué tal está, qué le ha estado pasando. Creo que es importante establecer esta conversación y a raíz de ahí, pues vamos al tema que teníamos previsto. Esto, como digo, tampoco hace falta que siga una estructura súper rígida. Es decir, yo a lo mejor estoy trabajando un duelo, por ejemplo, pero hoy me ha pasado algo con mi jefe y necesito tratarlo en sesión. Al final es importante que las sesiones tengan sentido para lo que me está pasando. Entonces, los objetivos nos ayudan a tener esa línea, pero no siempre es inamovible. Y cuando trabajamos sobre eso, pues siempre hacemos algún ejercicio, alguna tarea, a lo mejor para casa. Y siempre tratamos en los últimos 5 o 10 minutos, sacar una conclusión que me pueda ayudar en el día a día. Y que, sobre todo, las sesiones de tratamiento van a tener una repercusión en mi vida. Esto que estamos trabajando hoy, ¿cómo lo puedo llevar a mi vida diaria? No lo sé, si estamos haciendo algún ejercicio para la relajación, la respiración, para sintomatología ansiosa, pues indicar al paciente cómo lo puede aplicar en su día a día, en qué momentos. En qué intensidad de la ansiedad. Y esto se va discutiendo. Al final, es un trabajo de dos. No es que el psicólogo te dice lo que tienes que hacer. Nosotros muchas veces, utilizamos recursos distintos para cada paciente, porque tratamos de adaptarnos a la persona que tenemos enfrente. No a todo el mundo le funciona lo mismo, somos muy diferentes entre nosotros. Hay quien hace su ejercicio de meditación y superbien, hay quien no conecta y no pasa absolutamente nada. Entonces, esa fase de tratamiento es la más larga, que es donde se está trabajando en lo que me está ocurriendo.
Seguimiento, prevención de recaídas y cierre del proceso terapéutico
Jota: Claro. Y que, como comentas, es que pueden surgir cosas de… ‘Bueno, he ido a terapia por este problema principal, pero en mi vida ocurren cosas que a lo mejor conviene tratar que van apareciendo poco a poco.’ ¿Cómo se pasaría la siguiente fase? Y cuál es, cuéntanos un poquito sobre la siguiente.
Ana: La siguiente fase es la fase de seguimiento, o prevención de recaídas, como hemos dicho. En esa fase de seguimiento, esa persona ya se siente mucho mejor, las sesiones están mucho más espaciadas, ya hay una calidad de vida mucho mejor, ya no hay tanto malestar, sabe gestionar lo que le está pasando. Pero consideramos que si dejamos ahí la terapia, pues a lo mejor la recaída puede ser más temprana. Entonces, tratamos de que toda la información que se ha brindado esté muy encajada, que estén interiorizados todos los recursos que se han hablado, que se haya comprendido bien. Y un poco a modo también de… Creo que la terapia se tiene que ir dejando poco a poco, no puede ser algo brusco. He estado semanalmente y luego de repente ya no vengo. Tiene que ser algo que sea progresivo. Y luego se haría ese cierre donde siempre se le brinda a la persona la oportunidad de regresar cuando lo necesite o de contactar con nosotros si le ocurre algo.
Jota: Claro. Recuerdo en otro podcast que estuvimos hablando y comentábamos, creo que fue con Paula, comentábamos una espiral que se da en el proceso terapéutico, en el que hay momentos en los que se mejora, pero luego como que se va un poquito para atrás y que es una fase en la que es ascendente todo el rato, pero que hay momentos de subidas y bajadas. Entonces, recuerdo que comentábamos que en estos casos hay momentos en los que el paciente se encuentra muy bien, ha mejorado mucho y se pasa a la siguiente fase, a lo mejor de seguimiento o incluso el paciente ya está buscando el cierre, dependiendo ya de cómo de avanzado, pero luego hay una recaída. Puede ocurrir esto en el proceso, que estéis avanzando de fases, que a lo mejor hayas pasado al seguimiento y de repente sienta que se ha dado un poquito para atrás y a lo mejor hay que volver a una fase anterior. ¿Puede ocurrir esto?
Ana: Claro, como decimos, las fases no son inamovibles y ha ocurrido en una fase de seguimiento volver a una fase de tratamiento y tener sesiones más seguidas. Yo siempre digo que el proceso no es así, hacia arriba y ya me siento mejor. El proceso es así, hacia arriba, hacia abajo, subo, bajo. Depende de tantos factores, que nos encontremos bien, que no. Entonces, por eso creo que es importante, creo que como se comentaba ahí, no dar altas precipitadas, esperar un poco, revisar si a lo mejor cuando he trabajado ciertos objetivos hay otros objetivos terapéuticos que en primer lugar no eran tan importantes, pero que a lo mejor los podemos seguir trabajando. Entonces, creo que es importante, pues siempre… El paciente al final decide cuando desea cerrar la terapia, por supuesto, pero creo que nosotros tenemos que recomendar siempre lo que consideramos que es mejor y cuando vemos que hay un cierre un poco anticipado, tenemos que poder decirlo. Al igual que cuando viene una persona de inicio y dice que solamente quiere tener una vez al mes, yo le doy esa vez esa sesión al mes y no hay ningún problema, pero yo le voy a hablar de las limitaciones que va a tener para esa persona tener solamente una sesión al mes. Entonces, nosotros creo que tenemos que recomendar, por eso es importante la primera sesión hablar de estas fases, para que la persona conozca cómo va a ser el proceso y siempre ir pactando lo que consideramos entre psicólogo y paciente, que es mejor para su vida.
Jota: Por lo que has contado, yo veo claramente que es muy necesario que las primeras sesiones se tengan con un ritmo cortito para conseguir en esa evaluación sacar la máxima información posible lo antes que se pueda y empezar con las primeras herramientas dentro del tratamiento, ya para que el paciente mejore. Entonces, creo que es fundamental que esas primeras sesiones no sean una vez al mes. Entiendo que serán una vez a la semana, lo más habitual. Y que sí, que luego, a lo mejor ya cuando el tratamiento está más avanzado, cuando ya estamos cerca de esas 10 sesiones mínimas que comentabas, a lo mejor se puede empezar ya dependiendo de la persona y de la situación, a espaciar más y tener esas sesiones con más tiempo.
Ana: Claro, al inicio recomendamos semanales o como mucho quincenales, dependerá de la persona. Hay personas que es cierto que a lo mejor vienen por un problema muy puntual en su vida y que está bien, que puedan venir de manera quincenal y se lleva muy bien el proceso y no hay ningún problema. Pero espaciarlo más allá de las quincenales al inicio, es lo que digo, no genera adherencia porque pasa mucho tiempo entre sesión y sesión, olvidan la información, no le dan tanta importancia a la terapia, no se trabaja tanto entre sesiones. Yo siempre digo que es tan importante lo que trabajas en la sesión como cómo la aplicas en tu vida. Yo a veces les digo: ‘La sesión es como la clase teórica, por así decirlo, de hablar de estos conceptos, de tratar de estructurar la información, de hablar de recursos o estrategias. Y luego la fase práctica es: ¿Cómo lo aplicas tú? ¿Cómo te vas a llevar la información de las sesiones?’ Por eso a mí muchas veces me gusta, a lo mejor, mandar un resumen de la sesión a los pacientes para que tengan esa información o que vengan a sesión con una libreta en la que puedan apuntar, porque muchas veces la vida nos lleva a olvidar las cosas y al final, si vienes a la sesión, pero luego olvidas todo lo que se ha trabajado, probablemente no vaya a tener mucha repercusión en tu vida.
Jota: Claro, totalmente. Pues, Ana, yo creo que nos ha quedado bastante claro, un poquito más a los que no lo conocíamos tanto, todo el proceso las fases que hay. Hemos cogido datos de duración mínima, que puede ser mucho más largo las fases y tal. Y bueno, por lo menos vamos sabiendo a qué nos enfrentamos y no es tan desconocido este proceso que a veces puedes decir: ¿Dónde me estoy metiendo?
Ana: Claro. Sí, sí, creo que el desconocimiento, de hecho, desfavorece mucho a la terapia a veces, porque crees algo que no es ya en la primera sesión. Bueno, ¿y qué puedo hacer para esto?. Y no puedes decir qué puede hacer. Y luego también entender que nosotros hacemos recomendaciones, pero nunca decimos a la persona lo que debe hacer con su vida. No, tiene que ser la persona la que coja toda esa información, haga una deducción o una conclusión y vea cómo lo puede aplicar. Entonces, creo que explicar esto en la primera sesión es fundamental y espero también que este podcast también pueda clarificar un poquito y sobre todo animar a las personas que si quieren venir a terapia, que por favor lo hagan, que lo prueben, que se indagan muchas cosas y que generalmente es un proceso muy satisfactorio.
Jota: Claro que sí. Muchísimas gracias, Ana, por otro capítulo estupendo y espero verte muy, muy pronto en otro capítulo.
Ana: Gracias a ti. Nos vemos. Chao.
Jota: Chao, chao.
